הגדרת חולה סיעודי
חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לעשות בעצמו חלק מפעולות היום-יום ועל-כן נזקק לעזרה ולהשגחה. פעולות אלה כוללות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללכת, לשלוט בצרכים ולהשתמש בשירותים. אדם שהוא תשוש נפש הזקוק להשגחה (למשל חולה אלצהיימר) נחשב גם הוא לחולה סיעודי. בדרך כלל מדובר על אנשים מבוגרים וחולים, אך לעיתים גם צעירים הופכים להיות סיעודיים כתוצאה ממחלה או תאונה.

ביטוח סיעוד בישראל
בישראל ביטוח סיעודי מורכב משלושה רבדים:

1. ביטוח סיעודי חובה – ביטוח חובה לכל תושבי מדינת ישראל במסגרת המוסד לביטוח לאומי.

2. ביטוח בקופות חולים – קופות החולים מציעות ביטוח בריאות משלים לביטוח הבריאות המתחייב בחוק, והוא כולל ביטוח סיעוד.

3. ביטוח על ידי חברות הביטוח – במקרה של הזדקקות לסיעוד ביטוח החובה לא מספיק לעלויות הגבוהות, וגם הביטוח המשלים במסגרת קופות החולים מחייב תשלומי השתתפות עצמית. לכן חברות הביטוח הפרטיות מציעות ביטוח סיעוד במטרה להבטיח את השיקום והסיעוד המקיפים.

הקושי
חברות הביטוח עלולות לדחות את תביעתו של המבוטח גם בנימוק שהוא לא נחשב לסיעודי. חשוב שציבור המבוטחים בפוליסות סיעוד ידע שאין לקבל את האמירות ומכתבי הדחייה שנשלחים אליהם מחברות הביטוח כמו שהם, מאחר וחברות הביטוח מרבות לשלוח מכתבי דחייה, בהנחה שאולי המבוטח יתייאש. בפרט לאור העובדה כי במצב סיעודי אין למבוטחים כוחות נפשיים להלחם בחברות הביטוח. ואולם פעמים רבות ניתן להפריך את טענתה של חברת הביטוח לכך שהתביעה איננה מוצדקת. ולכן גם במקרה של דחיית התביעה חשוב כי המבוטח יעמוד על זכויותיו.

עו"ד ענת קאופמן (כהן) ושות' הינו משרד עורכי דין מומחה, ובעל ניסיון רב שנים בליווי משפטי וניהול הליכים אל מול חברות הביטוח ועורכי דינם.

זקוק לעורך דין ביטוח וקרנות פנסיה? – תן לנו להילחם למענך!
 

מטרת הביטוח הסיעודי
מטרת הביטוח הסיעודי הוא התמודד עם מצב שבו אדם הופך להיות סיעודי ואינו יכול לבצע את רוב פעולות היומיום בעצמו. במסגרת הביטוח הסיעודי האדם משלם סכום כסף חודשי ונותן הביטוח להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית במקרה הצורך.